A Dra. Denize fez um breve histórico do protocolo da Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV no Brasil, incorporando diversas populações:
- Profilaxia pós acidente ocupacional, 1996;
- Profilaxia pós-violência sexual, 1998;
- Profilaxia para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2004;
- Profilaxia pós-exposição sexual para casais sorodiferentes, 2006;
- Profilaxia pós-exposição sexual ocasional, 2010.
A médica do programa de DST/AIDS paulista destacou mudanças no protocolo mais recente (2017) para a PEP:
- A nova versão do protocolo tem linguagem mais clara e objetiva;
- o esquema terapêutico tem menos comprimidos e menos efeitos adversos;
- permite a ampliação do acesso por meio de prescrições por médicos não especialistas; e
- permite o atendimento ampliado para unidades de atendimento de emergência, postos de saúde, clínicas e hospitais da rede pública e privada.
Ela explicou quais são as avaliações realizadas nos serviços de saúde:
- se o tipo de material biológico de exposição oferece de risco de transmissão;
- se o tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor de 72 horas; e
- e a pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento.
A Dra. Denize salientou a importância do prazo-limite de 72 horas para a eficácia da profilaxia e da oportunidade da dialogar sobre profilaxia pré-exposição (PrEP), vacinas para hepatites e orientações acerca de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) com quem procura os serviços, inclusive com aqueles que o fazem fora do prazo de proteção.
O QUE MUDOU?
ARV RECOMENDADOS PARA ADULTOS
Esquema preferencial
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG) 50 mg (dose única)
Duração de 28 dias.
ESQUEMAS ALTERNATIVOS PARA PEP
Impossibilidade de TDF: zidovudina (AZT) + 3TC + DTG
Impossibilidade de DTG: TDF + 3TC + atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3TC + darunavir/ritonavir (DRV/r)
A duração da PEP é de 28 dias.
DOLUTEGRAVIR EM MULHERES
As mulheres devem ser informadas quanto à contraindicação de uso do dolutegravir (DTG) no período pré-concepção pelo risco de má-formação congênita. O DTG pode ser indicado como parte da PEP para mulheres em idade fértil desde que antes do início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em uso regular de um método contraceptivo eficaz, preferencialmente aqueles que não dependam da adesão (como o DIU ou implantes anticoncepcionais), ou que se assegure que a mulher não tenha a possibilidade de engravidar (método contraceptivo definitivo ou outra condição biológica que impeça a ocorrência de gestação).
Gestantes/Lactantes
Esquema preferencial
TDF + 3TC + raltegravir (RAL)
Medicações alternativas
Impossibilidade de TDF: AZT
Impossibilidade de RAL: ATV/r ou DRV/r
Raltegravir indicado a partir da 14ª semana de gestação.
Recomenda-se interrupção temporária da amamentação.
Implementação da PEP no Brasil.
Utilizaremos dados apresentados pelo Dr. Filipe de Barros Perini.
Nos dois gráficos iniciais comparamos o uso da PEP em 2014 e em 2018.
Profilaxia Pos-Exposição - PEP
O número de dispensas por ano (Fig. 1) desde 2009 até 2017 mostra um crescimento de 467%, provavelmente pelo protocolo divulgado em outubro de 2010, que incorporou a dispensa em caso de exposição sexual consentida.
Sobre as dispensas de PEP segundo tipo de exposição, cabe salientar o crescimento da solicitação de PEP por exposição sexual consentida, que vai de 3% em 2009 (ou 463 casos) para 57% em 2017 (ou 49.822 casos). Mas também outras formas de indicação de PEP foram beneficiadas com o novo impulso da PEP a partir de 2010: os casos por exposição ocupacional passaram de 11.095 (2009) para 22.727 (2017). Veja a Fig. 2.
As dispensas de PEP em 2017, segundo região do Brasil, estão na Fig. 3. Note-se que a região Sudeste é responsável por quase 60% destas dispensas, indicando que há espaço para expansão nas outras regiões.
A distribuição das dispensas segundo sexo em 2017 está na Fig. 5.
As dispensas de PEP em 2017 segundo Estado (Fig. 4) especificam mais esta diferença. Sete estados apresentam menos de 1% do total das dispensas cada um, ou seja menos de 870 casos por estado.
A Fig. 6 mostra a proporção de dispensas segundo população. Ressalte-se que um grupo inespecífico, as “outras populações”, são responsáveis por 72% das dispensas! Em segundo lugar estão os gays e outros homens que fazem sexo com homens, com 23%.
Finalmente a Fig. 7 exibe a proporção de dispensas segundo idade e população. A faixa de 25 a 59 anos tem a maior proporção. Esta faixa apresenta média de 68% no total, perto da proporção dessa faixa em “outras populações” (70%). Isto é devido ao maior peso da faixa “outras populações” como evidenciado na Fig. 6.
