VACINAÇÃO PARA DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS
EM PACIENTES INFECTADOS
PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (HIV)
Enf. Marina Maeda Teixeira dos Santos, Dra. Marta de Oliveira Ramalho
Revisão: Dra. Helena Keico Sato e Ângela Tayra
Introdução
Os avanços nas pesquisas de vacinas que previnam a aquisição
do vírus da Aids por indivíduos não infectados
tem sido amplamente divulgados e comemorados. O advento de uma vacina
contra a Aids será de imenso valor na preservação
da vida no mundo inteiro e, mais especialmente, em locais de alta endemicidade
da doença. Entretanto, para indivíduos já infectados
e que necessitam enfrentar os diversos “desafios” que a
vida lhes impõe, a prevenção do adoecimento é
de importância vital. Diversas são as vacinas e demais
imunobiológicos que devem ser aplicados em pacientes infectados
pelo HIV, visando a prevenção da aquisição
de doenças evitáveis. É de fundamental importância
que se considere que estas enfermidades podem ser mais graves nestes
indivíduos do que na população geral, cursando
com maior número de complicações e mesmo com desfecho
letal. Por outro lado, alguns imunobiológicos são contra-indicados
nos pacientes com Aids por conterem microorganismos vivos e a resposta
no paciente com imunossupressão estabelecida pode ser parcial
ou totalmente inadequada.
Os esquemas vacinais
A vacinação de crianças infectadas pelo HIV deverá
obedecer, em determinadas circunstâncias, à classificação
clínica e imunológica das mesmas, conforme exposto nos
quadros 1 e 2.
Quadro 1 – Classificação da infecção
pelo HIV na criança (menores de 13 anos)
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações
para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília:
Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde, 2002.
Quadro 2 - Classificação conforme alteração
imunológica e sinais/ sintomas clínicos
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações
para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília:
Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde, 2002.
O esquema vacinal para indivíduos menores que 13 anos de idade,
conforme recomendado pelo Manual dos Centros de Referência para
Imunobiológicos Especiais (Ministério da Saúde/
Secretaria de Vigilância em Saúde/ Departamento de Vigilância
Epidemiológica/ Programa Nacional de Imunizações)
de 2006 está exposto no quadro 3. Deve-se ter em conta o conceito
de criança exposta (criança nascida de mãe HIV
positiva no período que antecede a definição diagnóstica
devido à presença de anticorpos maternos circulantes da
classe IgG anti-HIV). Estas crianças devem receber o mesmo esquema
da tabela abaixo até definição do diagnóstico.
Quadro 3 - ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS
MENORES QUE 13 ANOS
INFECTADAS OU EXPOSTAS AO HIV/ AIDS
Fonte: Modificado de Brasil. Fundação Nacional de Saúde.
Recomendações para vacinação em pessoas
infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde,
Fundação Nacional de Saúde, 2002.
Descrição das Vacinas e Esquemas Vacinais para
Crianças
1. BCG ID. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente
possível. Para as crianças que chegam aos serviços
ainda não vacinadas, a vacina só deve ser indicada para
crianças assintomáticas e sem imunodepressão (N1).
Não se indica a revacinação.
2. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmente
nas primeiras 12 horas de vida. Se a mãe for AgHBs positiva,
aplicar simultaneamente, em outro local, a imunoglobulina humana anti-hepatite
B (IGHAHB). O esquema deve ser de 0, 1 e 6 meses, com dose habitual
(10 mcg). Se a criança tiver confirmado o diagnóstico
de infecção pelo HIV, aplicar a quarta dose entre 6 e
12 meses após a terceira dose (dose dobrada). Recomenda-se a
realização de sorologia um mês após o término
do esquema.
3. Vacina contra poliomielite. Deve-se dar preferência para vacina
inativada (VIP), 3 doses com intervalo de dois meses, iniciando aos
dois meses de idade, com reforços aos 15 meses e entre 4 e 5
anos de idade. As doses da série primária podem ser feitas
com a vacina oral atenuada (VOP), no esquema de 3 doses no 1º ano
de vida e 4ª dose aos 15 meses, caso não esteja disponível
a vacina inativada. Em crianças maiores ou naquelas que apresentem
sinais de imunodeficiência deve-se usar a vacina inativada (VIP),
completando-se cinco doses. A criança que convive com pessoa
imunodeprimida deve receber a vacina inativada. No Brasil, não
se indica rotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite
após os cinco anos de idade.
4. DTP/Hib. Vacina combinada celular contra coqueluche, difteria, tétano
e Haemophilus influenzae b conjugada (Tetravalente), aos 2, 4, 6 e 15
meses de idade.
5. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianças nas
categorias N1 e A1 (v. quadro 02).
6. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores
de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinados, aplicar duas doses,
com intervalo de 2 meses.
7. Vacina contra influenza inativada. Deve ser aplicada a partir dos
seis meses de idade e repetida em dose única anual, levando em
conta a sazonalidade da infeção. Utiliza-se meia dose
(0,25 mL) até 35 meses de idade e, após esta idade, 0,5
mL.. As crianças com menos de nove anos de idade, ao receberem
a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro
a seis semanas. Observar orientação anual do Ministério
da Saúde para o uso desta vacina.
8. Vacina conjugada contra o pneumococo 7 valente (Pnc 7) ou 23 valente
(Pn 23). Esta última pode ser aplicada em crianças acima
de dois anos de idade, conforme esquema específico estabelecido
pelo Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais (2006). A vacina conjugada 7-valente, nos CRIES está
indicada até 5 anos de idade.
9. Vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola)
(SCR). Não deve ser aplicada em crianças com sintomatologia
grave (categoria clínica C) ou imunodepressão grave (categoria
imunológica 3). Para as demais categorias, se já recebidas
duas doses, não há necessidade de doses adicionais.
10. Vacina contra hepatite A. Indicada a partir de 12 meses de idade,
em duas doses, com intervalo entre seis e doze meses. Algumas apresentações
comerciais só estão recomendadas pelos laboratórios
produtores a partir dos 2 anos. Consultar a bula.
11. Vacina oral de rotavírus humano (VORH). A primeira dose
deve ser aplicada entre 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias de
idade e a segunda entre 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. Após
esta idade não deve mais ser aplicada por não haver estudos
concluídos. As crianças expostas verticalmente ao HIV
e as infectadas assintomáticas e sem imunossupressão podem
receber a vacina, bem como as crianças que convivem com imunodeprimidos.
12. Vacina conjugada contra o meningococo C (MncC). Para crianças
maiores de 12 meses de idade e não vacinadas anteriormente, recomenda-se
dose única.
A vacinação contra febre amarela deve ser considerada
para algumas crianças infectadas pelo HIV que habitem locais
de circulação do vírus ou que irão viajar
para tais regiões. Como a vacina contra febre amarela é
composta por vírus vivos atenuados, a decisão de se vacinar
ou não a criança irá depender da avaliação
do risco da região geográfica e do status imunológico
do indivíduo (quadro 4).
Quadro 4 - Recomendações para vacinação
contra Febre Amarela em crianças com menos de 13 anos de idade
infectadas pelo HIV, de acordo com status imunológico e regiões
de risco.
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde.Recomendações
para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília:
Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde, 2002.
Apesar do Programa Nacional de Imunizações (PNI) ter
voltado sua atenção inicial e prioritariamente à
vacinação de crianças, observa-se, nos últimos
anos, uma ampliação das ações, de forma
a atingir também indivíduos adultos e, em especial, populações
de imunodeprimidos.
No Brasil, de acordo com o Boletim Epidemiológico de Aids e DST
de novembro de 2006, existiam 433.067 indíviduos com Aids até
junho de 2006, sendo que destes, 16.071 eram casos de crianças
menores de 13 anos. Verifica-se, assim, que a maior parte dos indivíduos
com Aids a serem vacinados é de adultos, muitos dos quais com
deficiências imunológicas. Estas imunodeficiências,
que podem ser transitórias e recorrentes (a depender do uso adequado
de anti-retrovirais, de algumas co-infecções específicas,
da resistência do HIV aos anti-retrovirais etc.), podem predispor
o indivíduo a diversas doenças, incluindo algumas das
imunopreveníveis. Além disso, a resposta dos indivíduos
com imunodeficiência às vacinações pode ser
sub-ótima, levando à necessidade de esquemas especiais,
em determinadas circunstâncias. O quadro 5 traz o esquema vacinal
proposto para indivíduos infectados pelo HIV com 13 anos ou mais
de idade.
Quadro 5 - ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA ADOLESCENTES
COM 13 ANOS OU MAIS E ADULTOS INFECTADOS PELO HIV (sem comprovação
de vacinação anterior)
Fonte: Modificado de Brasil. Fundação Nacional de Saúde.
Recomendações para vacinação em pessoas
infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde,
Fundação Nacional de Saúde, 2002.
IMPORTANTE: caso a pessoa apresente documentação
com esquema de vacinação incompleto, é suficiente
completar o esquema já iniciado.
Vacinas e Esquemas:
1Hepatite A - Aplicar 2 doses com intervalo de 6 meses
nos portadores de vírus de hepatite B e/ ou C ou nos hepatopatas
crônicos.
2SCR (sarampo, caxumba e rubéola) - Aplicar
conforme quadro 06. Contra-indicada em gestantes.
3VZ (vacina anti-varicela zoster) - Não há
dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+
suscetíveis a varicela. Avaliar risco/ benefício individual
conforme situação imunológica e, se necessário,
aplicar conforme quadro 6. Contra-indicada em gestantes.
4FA (vacina contra febre amarela) - Avaliar risco/
benefício individual conforme situação imunológica
e epidemiológica da região e, se necessário, aplicar
conforme quadro 7. Contra-indicada em gestantes.
Hib (vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b)
- 2 doses com intervalo de 2 meses nos menores de 19 anos não
vacinados.
Pn23 (vacina anti-pneumocócica) – 1 dose
com reforço único após 5 anos, independente da
idade.
Hepatite B - 4 doses, aos 0, 1, 2, 6 a 12 meses com
o dobro da dose.
Influenza - Aplicar anualmente, de acordo com as indicações
do Ministério da Saúde.
Dupla tipo Adulto - 3 doses (0, 2, 6 meses) e reforço
a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendário habitual.
Quadro 6 - Parâmetros imunológicos para tomada
de decisão em imunizações com vacinas de bactérias
ou vírus vivos em pacientes HIV + com mais de 13 anos de idade.
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações
para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília:
Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde, 2002.
Quadro 7 - Recomendações para vacinação
contra Febre Amarela em adultos e crianças com 13 anos ou mais
de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de linfócitos
T CD4+ e regiões de risco.
Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde.Recomendações
para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília:
Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde, 2002.
CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS DE CADA VACINA
Vacina contra a tuberculose – BCG
intradérmico (BCG-ID)
A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guerin) tem a finalidade de prevenir
as formas graves da tuberculose (miliar e meníngea). É
administrada em crianças menores de cinco anos, inclusive em
portadoras do HIV (assintomáticas e sem imunodepressão)
e filhos de mães soropositivas para o HIV. Deve ser aplicada
o mais precocemente possível, preferencialmente ainda na maternidade.
A vacinação com BCG não é recomendada para
adultos infectados pelo HIV ou pessoas com doença sintomática.
A vacina é derivada de uma cepa atenuada de Mycobacterium bovis
e é aplicada por via intradérmica na região do
músculo deltóide do braço direito.
Entre os eventos adversos mais freqüentes relacionados à
aplicação da vacina estão as reações
no local da aplicação e a linfadenite regional (até
17,6% dos vacinados). A incidência de doença disseminada
causada pelo BCG é de 0,19 a 1,56 casos por milhão de
doses aplicadas. A incidência de eventos adversos é centenas
de vezes maior entre os indivíduos imunocomprometidos.
VACINA TETRAVALENTE (DTP + Hib)
A vacina DTP-Hib é uma associação da vacina DTP
(tríplice bacteriana) e da vacina contra Haemophilus influenza
tipo B. A vacina protege contra a difteria, o tétano, a coqueluche
e outras doenças causadas pela bactéria Haemophilus influenza
tipo B, tais como meningite bacteriana, pneumonia, otite, artrite e
septicemias. A apresentação, na forma de vacina tetravalente,
reduz o número de aplicações injetáveis
em crianças menores de um ano.
A vacina deve ser administrada em 03 doses, com intervalo de 60 dias
entre as doses. Aos 15 meses, habitualmente é feito reforço
somente com a DTP. Para crianças soropositivas, nesta idade é
indicada a administração da associação DTP+Hib,
segundo o Manual dos CRIE de 2006.
A vacina é composta por toxóides, bactérias inativadas
e fragmentos de bactérias, podendo ser administrada em imunodeprimidos
sem maiores sobressaltos. Não deve ser aplicada em indivíduos
acima de sete anos de idade.
Os eventos adversos mais freqüentes são febre; hiperemia,
calor, endurecimento e edema no local da injeção; sonolência;
anorexia; vômito. Eventos adversos mais graves como convulsões
(dentro de 72 horas após a aplicação da vacina),
episódio hipotônico hiporresponsivo (dentro de 48 horas
da vacinação) ou encefalopatia aguda grave são
mais raros e levam à substituição da vacina DPT
pela formulação acelular da mesma.
Vacina contra Haemophilus influenzae b
(Hib)
A vacina contra Haemophilus influenza tipo B é utilizada na
rede pública desde a década de 90 e consta do calendário
oficial de vacinação para todas as crianças a partir
de dois meses de idade. Além disso, é indicada para alguns
outros grupos de pacientes imunodeprimidos, entre os quais se encontram
crianças e adolescentes (até 19 anos) com HIV/ Aids. Estes
pacientes, se não tiverem sido vacinados no primeiro ano de vida,
deverão receber duas doses da vacina, com intervalo de dois meses
entre as mesmas. Crianças com doenças crônicas associadas
a aumento de risco de infecção (p.e., pacientes com HIV/
Aids) pelo Haemophilus influenzae tipo b podem ter resposta inadequada
à vacinação.
A vacina confere proteção contra doenças causadas
pelo Haemophilus influenza tipo B, tais como pneumonia, otite, sinusite
e meningite.
Atualmente, a vacina contra Haemophilus influenza tipo B é utilizada
prioritariamente associada à vacina DPT(Tetra).
A vacina é composta pelo polissacarídeo capsular, conjugado
a uma proteína. A administração da vacina é
feita por via intramuscular e os eventos adversos mais freqüentes
são dor, vermelhidão e enduração no local
da injeção e febre, os quais podem ocorrer nas primeiras
48 horas.
Vacina contra a difteria e o tétano
(dupla tipo adulto)
A vacina é indicada a partir dos sete anos de idade, para prevenção
do tétano acidental e da difteria. É composta por associação
dos toxóides diftérico e tetânico.
Vacinas contra poliomielite [inativada
ou VIP (Salk) e atenuada ou VOP (Sabin)]
A VOP (Sabin) é a vacina recomendada pela OMS e pelo Ministério
da Saúde do Brasil para uso de rotina e em campanhas ou bloqueios
vacinais. É capaz de induzir forte imunidade intestinal, bloqueando
a circulação do vírus selvagem da poliomielite
ou de mutantes vacinais neurovirulentos. Foi com o uso dessa vacina
que se eliminou a poliomielite das Américas.
A VOP pode apresentar maior risco de provocar poliomielite paralítica
associada à vacina em indivíduos infectados pelo HIV.
Entretanto, estima-se que nos últimos 20 anos mais de 500.000
crianças infectadas pelo HIV tenham recebido uma ou mais doses
de VOP e, apesar disso, há relato de poliomielite paralítica
associada à VOP em pouquíssimas crianças. Não
há evidências de que o risco de poliomielite vacinal seja
maior em infectados pelo HIV. Mesmo assim, indica-se a vacina inativada
(VIP ou Salk) no lugar da vacina atenuada para filhos de mãe
soropositivas ao HIV antes da definição diagnóstica
e crianças com HIV/Aids. Esta indicação ocorre
também porque crianças comunicantes domiciliares de adultos
com imunodeficiência também devem receber a vacina inativada.
Quando não disponível esta vacina, deve-se utilizar a
VOP.
A vacina é aplicada a partir de dois meses de idade por via intramuscular.
A VIP induz níveis adequados de anticorpos séricos, comparáveis
aos induzidos pela VOP, em pessoas assintomáticas infectadas
pelo HIV. Em pacientes com imunodeficiência congênita ou
adquirida, graves, a resposta sorológica é menor e pode
mesmo ser ausente.
Os eventos adversos associados à VIP podem ser divididos em locais
(eritema discreto no local da aplicação) ou sistêmicos
(febre baixa ou moderada). Anafilaxia é rara.
Vacina oral de rotavírus humano
(VORH)
O rotavírus é um vírus da família Reoviridae
que causa diarréia grave, freqüentemente acompanhada de
febre e vômito. A introdução da vacina no calendário
vacinal ocorreu em março de 2006, com esquema vacinal de 02 doses,
aos 2 (no máximo, até 3m e 15 dias) e 4 meses de idade
(no máximo, até 5 meses e 15 dias); a vacina não
deve ser aplicada, fora das idades estabelecidas, por não haver
estudos concluídos. É uma vacina oral, com vírus
atenuados, monovalente.
Filhos de mães soropositivas ao HIV poderão ser vacinados,
desde que não apresentem manifestações clínicas
graves ou imunossupressão. Além disso, a vacina não
está contra-indicada para lactentes que convivam com imunodeprimidos.
Em estudos iniciais, não se identificou que febre, diarréia
ou vômitos estivessem associados com a vacinação.
Entre os eventos adversos que devem ser observados e notificados estão
a reação alérgica sistêmica grave (até
duas horas da administração da vacina), a presença
de sangue nas fezes (até 42 dias após a vacinação)
e o quadro de abdome agudo obstrutivo (até 42 dias após
a aplicação).
Vacina contra o sarampo, a caxumba e a
rubéola (SCR – Tríplice Viral)
A vacina tríplice viral é uma combinação
dos vírus vivos atenuados do sarampo, da caxumba e da rubéola.
O esquema utilizado é de uma dose aos 12 meses de idade e uma
2ª dose dos 4 aos 6 anos de idade. A vacina é contra-indicada
para pessoas gravemente imunocomprometidas pelas seguintes razões:
1) Um caso de pneumonite por sarampo ocorreu em um paciente com AIDS
com imunodepressão grave que havia recebido a vacina; 2) Há
evidência de resposta anticórpica diminuída à
vacina entre pessoas infectadas pelo HIV gravemente imunocomprometidas;
3) Tem sido relatada morbidade relacionada a vacinação
entre pessoas com imunodepressão grave.
Crianças infectadas pelo HIV devem receber a vacina rotineiramente
aplicada aos 12 meses de idade; uma segunda dose deve ser administrada
entre 4 e 6 anos de idade, desde que não estejam gravemente imunocomprometidas.
Dor no local da injeção, induração e edema
são os principais eventos adversos relacionados à vacina.
Vacina contra hepatite B (HB)
O PNI (Programa Nacional de Imunização) recomenda a vacinação
universal das crianças contra hepatite B a partir do nascimento.
A aplicação da primeira dose nas primeiras 12 a 24 horas
de vida resulta em alta eficácia na prevenção da
infecção transmitida verticalmente. A vacinação
de crianças confere imunidade prolongada. Usualmente não
são recomendadas doses de reforço da vacina contra hepatite
B. Além disso, recomenda-se também a vacinação
de crianças e jovens que não tenham sido previamente vacinados
até os 19 anos de idade. Alguns outros indivíduos suscetíveis
e pertencentes a grupos de risco para aquisição da hepatite
B deverão ser vacinados, independentemente da sua idade. Entre
estes, se encontram pacientes HIV+ ou imunocomprometidos, comunicantes
sexuais e intradomiciliares de portadores crônicos de hepatite
B, profissionais do sexo, população carcerária,
profissionais da saúde, hepatopatas crônicos e portadores
de hepatite C, entre outros.
A co-infecção hepatite B / HIV é bastante comum.
Para os indivíduos soropositivos ao HIV, devido à menor
resposta imunológica, recomenda-se aplicar doses mais elevadas
e em maior número de vezes que os esquemas habituais.
As vacinas contra hepatite B são constituídas por produtos
que contém o antígeno de superfície do VHB (HBsAG)
purificado, modernamente obtidos por engenharia genética. Devem
ser administradas por via intramuscular, no deltóide.
A vacina produz eventos locais de pequena intensidade, tais como dor
e enduração. As reações sistêmicas
tais como febre são incomuns. Anafilaxia é rara.
Vacina contra hepatite A (HA)
A vacina inativada contra hepatite A é altamente eficaz e de
baixa reatogenicidade, com taxas de soroconversão de 94 a 100%.
A proteção é de longa duração após
a aplicação de duas doses.
A infecção pelo vírus da hepatite A em pacientes
com doença hepática crônica (DHC), viral ou não,
pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. Na situação
de doença hepática crônica a vacina contra VHA deve
ser administrada o mais precocemente possível.
Soroconversão após vacina contra hepatite A tem sido avaliada
em pessoas com estado imunológico comprometido. Estudo em indivíduos
HIV +, tratados com esquemas anti-retrovirais atuais observou resposta
sorológica em 130 de 214 indivíduos vacinados e esta resposta
se correlacionou apenas com o nível de células CD4, sendo
nula quando este nível foi menor que 200 e mais intensa quando
maior que 500/ mm3, sugerindo a necessidade de se aguardar reconstrução
do sistema imunológico antes de vacinar.
Se isolada, tanto na apresentação adulta como infantil,
a vacina contra hepatite A deve ser administrada em duas doses, de 0,5
mL, aplicadas com intervalo de 6 meses. Se combinada com vacina contra
hepatite B, deve ser administrada em três doses, de 1,0 mL, aplicadas
no esquema 0, 1 e 6 meses.
A via de administração é a intramuscular.
Os eventos adversos podem ser locais (dor, eritema ou edema) ou sistêmicos
(febre e fadiga em menos de 5% dos vacinados). Anafilaxia é rara.
Vacina contra varicela (VZ)
A vacina contra varicela (VZ) é usada há mais de 20 anos
no Japão e, mais recentemente, tem sido amplamente utilizada
na Europa, nos EUA e no Brasil. A vacina contra varicela (VZ) pode ser
aplicada a partir dos 12 meses de idade por via subcutânea.
A varicela é uma doença habitualmente benigna na infância.
Crianças menores de um ano de idade, adultos, gestantes e imunodeprimidos,
particularmente com imunodepressão celular, têm maior risco
de desenvolver complicações. Os pacientes imunodeprimidos
podem ter curso clínico e excreção viral prolongados.
A eficácia e a segurança da vacina contra varicela em
crianças HIV/ Aids ainda não estão seguramente
estabelecidas. Mesmo com dados limitados, o Ministério da Saúde
do Brasil recomenda a vacinação de crianças infectadas
pelo HIV e assintomáticas ou pouco sintomáticas (N1 e
A1).
Devido à raridade da transmissão do vírus vacinal,
a vacina contra varicela não é contra-indicada para pessoas
que convivem com pacientes imunodeprimidos, inclusive HIV positivos
e mulheres grávidas. Por cautela, os vacinados que desenvolvem
exantema variceliforme pós-vacinação devem evitar
o contato com pacientes imunodeprimidos e grávidas.
Entre os eventos adversos passíveis de observação
estão os sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem
ocorrer em torno de 20% dos vacinados nas primeiras horas após
a aplicação. Erupção leve semelhante à
varicela pode surgir no local da aplicação de 8 a 19 dias
após a vacinação em torno de 3,5% dos vacinados.
Febre pode ocorrer em torno de 15% dos vacinados, até 40 dias
depois da vacinação. Erupção variceliforme,
com 5 lesões, em média, pode ocorrer 5 a 26 dias após
a vacinação. O exantema após a vacinação
de imunodeprimidos é geralmente maculopapular e vesicular e pode,
às vezes, assemelhar-se a uma forma leve de varicela. A maioria
das lesões é maculopapular, mas, nos casos mais intensos,
podem predominar as vesículas e o risco de transmissão
é maior do que nos imunocompetentes. A evolução
pode ser arrastada com duração de até dois meses.
Anafilaxia é rara.
Vacina contra influenza, inativada (INF)
A vacina contra influenza diminui as hospitalizações
e mortes por pneumonia em idosos e crianças pequenas. Hoje, a
vacina contra influenza faz parte do calendário de rotina do
PNI para pessoas com 60 anos ou mais em todo o território nacional.
Nos CRIE, a vacina pode ser obtida para os grupos especiais de risco
entre os quais se encontram os indivíduos soropositivos para
o HIV.
A vacina é composta de vírus inativados e pode ser aplicada
a partir dos seis meses de idade, por via intramuscular.
A vacina contra influenza induz a produção de anticorpos
em títulos protetores nas pessoas HIV + com poucos sintomas de
imunodeficiência e contagens adequadas de linfócitos CD4+.
Entre as pessoas com HIV/Aids com doença avançada e contagens
baixas de linfócitos CD4+, a vacina pode não induzir anticorpos
protetores e uma segunda dose não melhora a resposta imunológica
à vacina. Não foi verificada piora clínica entre
os pacientes com HIV/Aids vacinados contra influenza, embora possa ocorrer,
transitoriamente, aumento da carga viral e diminuição
dos linfócitos CD4.
Entre os eventos adversos relatados pode ocorrer eritema, dor e enduração,
de pequena intensidade no local da injeção; febre, mal-estar
e mialgia são mais freqüentes em pessoas que não
tiveram exposição anterior aos antígenos da vacina;
reação anafilática é rara.
Vacinas contra Pneumococo
VACINA POLISSACARÍDICA 23 VALENTE (Vacina contra pneumococo,
Pn23)
VACINA CONJUGADA 7 VALENTE (Vacina contra pneumococo conjugada, Pnc7)
A vacina utilizada atualmente tem 23 sorotipos (Pn23) que são
os mais freqüentemente isolados de doenças invasivas. Esta
vacina protege contra bacteremia, porém é menos eficaz
na prevenção de outros tipos de infecção
pneumocócica. Em virtude destas limitações, a vacina
contra pneumococo polissacarídica não conjugada é
utilizada apenas como imunobiológico especial, para determinados
grupos de pacientes que apresentam suscetibilidade aumentada à
infecção pneumocócica. Dispõe-se atualmente
de uma vacina conjugada 7 valente contra pneumococo (Pnc7); esta é
uma vacina de alta imunogenicidade, o que possibilitou sua utilização
em crianças a partir dos 2 meses de idade, faixa etária
onde a morbimortalidade da doença pneumocócica é
muito elevada. Nos CRIEs, pode ser utilizada em crianças até
cinco anos de idade por via IM.
Alguns grupos populacionais são especialmente suscetíveis
a doença invasiva pelo pneumococo, entre os quais estão
os indivíduos infectados pelo HIV. Eles podem ser contemplados
nos CRIE com os dois tipos de vacinas contra pneumococo. Até
os dois anos de idade, utiliza-se somente a vacina Pnc7. Para crianças
com idade entre dois e cinco anos, a escolha do tipo de vacina deverá
obedecer ao disposto na figura 1.
A resposta sorológica adequada após esquema completo da
Pnc7 tem sido observada em crianças com HIV/aids, doença
de Hodgkin e anemia falciforme. Contudo, como não há definição
do nível sérico protetor contra o pneumococo, fica difícil
a interpretação dos resultados.
Entre os eventos adversos descritos, destacam-se os locais (eritema,
enduração e dor leve) e os sistêmicos (febre baixa,
astenia, cefaléia e mialgia com a Pnc23 e irritabilidade, sonolência
e choro excessivo com Pnc7). Anafilaxia é rara.
Vacina contra meningococo conjugada -
C (Mnc C)
A vacina conjugada contra meningococo C produz proteção
de longa duração e pode ser aplicada a lactentes jovens,
tal como outras vacinas conjugadas. No Brasil, a vacina conjugada contra
meningococo C tem sido utilizada nos CRIE para subgrupos especiais desde
2003, entre ao quais se encontram as crianças menores que 13
anos infectadas pelo HIV.
A vacina é contra os meningococos do tipo A e C. Deve ser aplicada
a partir dos 2 meses de idade, por via IM.
Eventos adversos locais (eritema, enduração e dor) ou
sistêmicos (febre baixa e irritabilidade) podem ser observados.
Anafilaxia é rara.
Conclusão
A tarefa de imunizar os portadores do vírus HIV é bastante
árdua, pois estes indivíduos, habitualmente, já
recebem uma série de medicamentos, necessitam coletar exames
de sangue com freqüência regular e passam em consultas com
diversos profissionais da área da saúde, várias
vezes ao ano. Por outro lado, para estes indivíduos, diversas
são as oportunidades de encaminhá-los às “atividades
preventivas”, entre as quais se encontram a adequada aplicação
de vacinas. Cabe, pois, aos profissionais que atuam na promoção
à saúde dos pacientes infectados pelo HIV a tarefa de
definir quais imunobiológicos estão indicados para os
pacientes, seguindo recomendações existentes dos órgãos
governamentais, considerando o estado imune de cada paciente e o risco
existente em cada exposição aos microorganismos. Cabe
ainda, aos serviços, a tarefa de divulgar e difundir a necessidade
de vacinação aos seus usuários, o monitoramento
dos efeitos adversos nestas populações e a convocação
dos faltosos, para que completem seus esquemas adequadamente. É
importante salientar que a carga viral plasmática não
deve ser verificada antes de quatro semanas após a imunização,
pois a resultado daquela pode ser transitoriamente alterado pela administração
do imunobiológico.
REFERÊNCIAS CONSULTADAS
A) Norma do Programa de Imunização. Centro de Vigilância
Epidemiológica "Prof Alexandre Vranjac". Comissão
permanente de assessoramento de imunizações. Secretaria
do Estado da Saúde. São Paulo, 1998.
B) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Programa Nacional de Imunizações. Manual dos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006.
C) Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações
para Vacinação em Pessoas Infectadas pelo HIV. Brasília:
Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde, 2002. 18 p.
D) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação:
Cartilha para Trabalhadores de Sala de Vacinação. Brasília:
Ministério da Saúde, 2003.
E) Caminada S., Monteiro A.L.C., Bredt C.S.O. Vacinação
em Pacientes Infectados pelo Vírus da Imunodeficiência
Adquirida (HIV). Boletim Epidemiológico do CRT DST/AIDS, ano
XVIII, número 1. São Paulo: Secretaria Estadual da Saúde
S.P., 2000.
F) Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
Vranjac”. Informe técnico Vacina contra Hepatite B. São
Paulo: Secretaria Estadual da Saúde S.P., 2006.
G) Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
Vranjac”. Informe técnico Vacina contra Rotavírus.
São Paulo: Secretaria Estadual da Saúde S.P., 2006.
H) Brasil. Ministério da Saúde. Fundação
Nacional da Saúde. Manual de Normas de Vacinação.
Brasília, 2001.
I) Brasil. Ministério da Saúde. Fundação
Nacional da Saúde. Manual de Procedimentos para Vacinação.
Brasília, 2001
J) Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
Vranjac”. Comissão Permanente de Assessoramento em Imunizações.
Norma do Programa de Imunização. São Paulo: Secretaria
Estadual da Saúde S.P., 1998.
Sala de vacinas do Centro de Referência e Treinamento
DST/Aids (CRT DST/Aids) - Dados até 30/06/2006
A sala de vacinas, que atende aos usuários e funcionários
do CRT DST/ Aids, registrou um total de 13.955 indivíduos que
iniciaram algum esquema vacinal no período de 1999 a abril de
2006. A maioria dos encaminhamentos foi realizada pelo Centro de Testagem
e Aconselhamento (CTA), representado por 47,5% dos indivíduos,
21,9% procederam-se do Ambulatório de HIV/Aids e 18% do Ambulatório
de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Outros atendimentos
foram funcionários, profissionais que sofreram acidentes com
material biológico, entre outros (Tabela 1).
Dentre os imunobiológicos administrados, a vacina contra Hepatite
B correspondeu a 44,7% do total nesse período, com 11.631 doses
aplicadas, seguida da vacina anti-influenza que totalizou 24,8% do total,
tendo sido aplicadas 6.414 doses e 16,2% foi representado pela vacina
Dupla adulto com um total de 4.214 doses aplicadas no mesmo período
(Tabela 2).
Com base nas análises dos boletins de anos anteriores do Serviço,
tem-se observado que a cobertura vacinal, principalmente contra hepatite
B, tem permanecido aquém do esperado de usuários dos diversos
ambulatórios do CRT (HIV/ AIDS, CTA e DST). Portanto, é
imprescindível que o trabalho educativo de divulgação
quanto à importância das vacinas e calendário vacinal,
normas do PNI junto aos profissionais de saúde e usuários,
sejam intensificados.
